DECLARACION JURADA

Declaración Jurada personal para descartar sospechas de COVID-19

Esta evaluación es obligatoria, considerada como declaración jurada por Disposición Municipal N°104/2020, para todas las actividades que trabajen con turnos previos, con el objetivo de realizar seguimiento del nexo epidemiológico en el caso de tener un brote positivo. Esta responsabilidad es compartida entre el cliente/usuario y el prestador del servicio.

Preguntas acerca de los últimos 14 días

    Tu nombre y apellido:

    Tu documento:

    Tu correo electrónico:

    Tu teléfono/celular:

    ¿Tuvo o tiene tos?:SiNo

    ¿Tuvo o tiene dolor de garganta o dolor al tragar?:SiNo

    ¿Tuvo o tiene pérdida del gusto o del olfato?:SiNo

    ¿Tuvo o tiene respiración rápida o agitada?:SiNo

    ¿Estuvo en contacto con caso sospechado o confirmado COVID?:SiNo

    ¿Estuvo expuesto en aglomeraciones de personas?:SiNo

    ¿Tuvo o tiene fiebre, mayor a 38 grados?:SiNo

    ¿Estuvo en contacto con persona que vino de lugares con circulación comunitaria en los últimos 14 días? (Ver informe diario del Ministerio de Salud):SiNo